|
〜 このページをプリントアウトし、FAX注文用紙としてお使い下さい 〜
|
プラチナ健康サービス 宛
FAX番号 092−861−9120
|
注文日 年 月 日 |
|
| ○「アクティーグリーン」
1箱 6,500円 (2.8g×54包) 【 】 箱
※ 消費税込み、送料無料です
※ FAXによるご注文の場合は、「代金引換」のみの発送となります(手数料無料)
|
○ふりがな
○お名前 |
【 】
【 】 1.男性 2.女性 |
| ○生年月日 |
西暦 年 月 日 |
| ○ご住所 |
〒 −
【 】
※アパート、マンション名もお書き下さい |
| ○電話番号 |
【 】 |
| ○FAX |
【 】 |
| ○Eメールアドレス |
【 @ 】 |
| ○ご意見、ご質問、その他なんでもお書き下さい |
|
ご注文ありがとうございます
※ 内容に不備がある場合にはお電話させていただくことがあります
|